清远市强标陶瓷有限公司“1·23”事故调查报告

事故发生后，区人民政府高度重视，立即启动安全生产应急预案，广州花都（清新）产业转移工业园管理委员会（以下简称工业园管委会）、区安监局、禾云派出所等相关部门人员立即赶赴现场，展开事故救援和调查处置工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区人民政府批准成立了由区安监局、工业园管委会、市公安局清新分局、区监察委、区总工会、禾云镇政府等部门人员组成的清远市强标陶瓷有限公司“1·23”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持实事求是、尊重科学的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

1.清远市永信清洁有限公司（以下简称永信公司）位于清远市新城东七号区B2号广隆楼C座202号，该公司成立于2007年12月27日；企业营业执照统一社会信用代码：91441802669872409M；法人代表：黄金发；注册资本：人民币100万元；经营期限：长期；经营范围：室内外清洁服务、防水补漏作业（涉及资质证书的项目凭有效的资质证书经营）、外墙清洗、石材翻新养护；管道疏通、化粪池清理、园林绿化；设备清洗、排烟管道清洗；建筑装饰业；建筑安装业；装卸搬运服务；机械设备安装及维修；批发零售业。

2.清远市强标陶瓷有限公司位于清远市清新区禾云镇云龙陶瓷产业基地B区4号，该公司成立于2009年4月23日；企业营业执照统一社会信用代码：91441803686444991F；法人代表：陈坚；注册资本：人民币500万元；经营期限：2009年4月23日至2018年9日17日；经营范围：生产、销售陶瓷制品。

（二）永信公司和强标公司签订的《承包（厂房瓦顶补漏）合同》的基本情况

2017年8月14日，强标公司（甲方）和永信公司（乙方）签订了一份《承包（厂房瓦顶补漏）合同》，该合同加盖了双方公司的公章，并有双方公司法人的签名确认。该合同规定：永信公司负责安排人员到强标公司所有钢结构的厂房瓦面封边、补漏；天面、天沟清理；钢结构厂房内瓦顶下排水塑胶管道疏通及影响使用的更换、维修等。

（三）事故调查有关人员的基本情况

1.李金沛，男，54岁，广东人，永信公司员工，在该起事故中在更换顶棚石棉瓦不慎高空坠落，经抢救无效死亡。

2.黄金发，男，33岁，广东人，永信公司法人。

3.陈坚，男，64岁，广东人，强标公司法人。

4.李介钊，男，63岁，广东人，永信公司员工，事故现场工作人员。

5．王红生，男，43岁，江西人，强标公司生产部经理。

6.林小敏，男，32岁，广西人，强标公司秞线车间主管，事故现场目击者。

二、事故发生经过和善后处理情况

（一）事故发生经过

2018年1月中旬，强标公司联系永信公司黄金发让其安排员工前来更换烧成车间顶棚的石棉瓦，在2018年1月19日起永信公司就安排李金沛、李介钊、李连友三名员工到强标公司对烧成车间顶棚瓦片进行更换。2018年1月23日早上8时许，李介钊、李连友二人在强标公司烧成车间 2号窑窑头地面工作，李金沛负责到顶棚瓦面工作，他没有佩戴安全带就爬到烧成车间顶棚进行施工作业，在施工过程中由于有一石棉瓦承受不了他的重量突然断裂，致其踩空从15米高的顶棚跌落地面受伤，经抢救无效死亡。

（二）事故救援和善后处理情况

事故发生后，永信公司在地面工作的员工李介钊和李连友立即上前看望伤者李金沛的情况，并拨打120急救电话，强标公司林小敏正好在事发附近经过，马上打电话联系强标公司王红生，他得知消息后赶紧赶往事故现场组织救援，随即将伤者李金沛搬上手推车并推到厂门口，强标公司马上用厂的面包车将伤者李金沛送往禾云镇卫生院抢救，后来因伤势过重经抢救无效死亡。事故发生后，工业园管委会高度重视，成立事故调解委员会跟进处理事故善后工作。2018年1月25日，死者的赔偿问题以及事故的相关善后处理工作已结束。

（三）事故人员伤亡情况和直接经济损失

李金沛，男，54岁，广东人，永信公司员工，在该起事故中在顶棚更换石棉瓦不慎高空坠落经抢救无效死亡。经统计，该起事故造成直接经济损失80万元。

三、事故原因和事故性质

（一）事故原因

事故调查组通过现场勘查以及对永信公司及强标公司有关人员调查取证，采集了相应的证据，经事故调查组综合调查分析，该起事故发生的原因如下：

1.直接原因：

永信公司员工李金沛在没有做好任何安全防护措施的情况下到烧成车间15米高的顶棚更换石棉瓦，石棉瓦承受不了他的重量突然断裂致其从15米高的顶棚坠落受伤，后经抢救无效后死亡。

2.间接原因：

永信公司在不具备高空作业资质的情况下从事高空作业工程，派遣李金沛、李介钊、李连友三名无高空作业资格证的员工到强标公司从事高空作业，对员工安全培训不到位，没有制定严格的安全操作规程及做好高空作业安全防范措施。

强标公司将高空作业工程发包给不具备高空作业资质的永信公司，同时对外来施工企业疏于管理，无明确施工项目跟踪人员，现场管理混乱，安全管理方面存在漏洞。

工业园管委会作为园区企业的主管部门，对园区企业外包工程项目的排查不够到位、不够细、力度不够大，未认真落实区安委办《关于做好工业园区企业外包工程项目安全管理的通知》等文件精神，建立动态化监管，实现常态化管理。

（二）事故性质

经调查认定，清远市强标陶瓷有限公司“1·23”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故有关责任单位、责任人处理意见及建议

（一）永信公司，事故责任单位未全面落实企业安全生产主体责任，在不具备高空作业资质下违规从事高空作业工程，派遣无高空作业证员工从事高空作业，无做好高空作业安全防范措施，对员工安全教育不到位，没有制定严格的安全操作规程，管理上存在漏洞，对事故存在责任。建议清新区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规对其进行行政处罚。

（二）黄金发，永信公司的法人代表，明知公司无取得高空作业资质情况下仍与强标公司签订了《承包（厂房瓦顶补漏）合同》。建议清新区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规对其进行行政处罚。

（三）强标公司对外包项目安全管理不够重视，存在漏洞，对事故负有责任，建议清新区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规对其进行行政处罚。

（四）强标公司对区安委办2017年12月6日组织召开的推进煤改气暨岁末年初安全生产工作会议精神落实不到位，特别是对企业停产维修期间及高空作业必须做好安全防范措施，聘请有资质的施工单位进行维修工作，强标公司相关领导没有深入贯彻执行。建议强标公司按照公司有关规定对参加会议人员及相关人员进行追责处罚。

（五）为促进工业园管委会安全生产责任制的落实，加强安全生产监管工作，有效控制生产安全事故的发生，根据清新区安委会《关于印发清远市清新区安全生产警示制度等三项制度的通知》文件精神，建议：1.由区安委会对工业园管委会进行安全生产警示；2.由区人民政府分管安全生产的领导约谈工业园管委会主要负责人及分管安全生产负责人；3.由区安委办对工业园管委会负责安全生产的办公室负责人进行约谈；4.由区安监局主要领导对强标公司主要负责人进行约谈。

五、事故防范和整改措施建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任

1.永信公司要严格落实企业安全生产主体责任，未取得相应资质不得从事相关行业作业，从业人员务必取得相关资格证书，要开展管理人员、现场作业人员岗前、岗中的安全教育和培训，确保作业安全。

2.强标公司要完善安全生产管理机构，明确安全生产工作职责；加强对外包工程项目的管理，完善外包工程项目的安全监管制度，对于涉及高空作业的外包工程要聘请有资质的外包公司承包，同时报工业园管委会备案。

（二）工业园管委会加强日常安全监管力度

工业园管委会要全面开展安全生产隐患排查，对园区内企业的外包项目工程承接人的资质、资格进行全面检查，防止无资质的外包公司进入园区，认真制定对园区内企业网格化管理制度，明确责任到人，同时要督促园区企业完善和落实外包工程项目的安全监管制度，形成常态监管机制，要求企业加强对外包公司人员管理工作，提高员工的安全意识，确保生产安全。


 

                         清远市强标陶瓷有限公司

                          “1·23”事故调查组

                             2018年3月16日